La tradución de este artículo lo pasó por MEDFAM Jose María Tallón. Dado que no lo he encontrado colgado en la web y me parece muy interesante lo cuelgo aquí.
ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS DE LA MEDICACIÓN
Arthur J. Barsky , MD
_____________________________________________________________________________________
Del Servicio de Psiquiatría y
Programa de Atención Primaria, Masachussetts General Hospital, y Departamento
de Psiquiatría, Harvard Medical School Boston.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
·
Los
aspectos “inespecíficos” y no farmacológicos de tomar medicación son
importantes en varias situaciones clínicas: cuando los pacientes insisten en
una medicación que no está clínicamente indicada; cuando rechazan una
medicación apropiada; cuando son repetidamente perturbados por efectos adversos
de fármacos variados; y cuando no se adhieren al régimen terapéutico. La
conducta del paciente en estas situaciones puede estar motivada por los
significados psicológicos, las comunicaciones interpersonales o las
consecuencias sociales de tomar medicación. El médico puede ser capaz de
identificar estos factores psicosociales indagando sobre las anteriores
experiencias del paciente con medicaciones, inquiriendo por su visión de los
médicos y la atención médica, y comprendiendo las consecuencias de convertirse
en un paciente.
Arch Intern Med – 1983; 143: 1544-1548
Tomar una medicación no es un proceso
farmacológico: es un proceso psicológico, interpersonal y social. Si bien los
médicos concentran sus esfuerzos en las propiedades de los fármacos y sus
efectos, se presta menos atención a los aspectos psicológicos y conductuales de
tomarlos. Y no obstante, estos elementos psicosociales “inespecíficos” están
incluidos en toda prescripción.
Los factores
inespecíficos afectan poderosamente a las respuestas fisiológicas de los
pacientes a los fármacos. Estos factores incluyen las características
demográficas y de personalidad del paciente, la naturaleza de la enfermedad, la
relación médico-paciente, el entorno, las expectativas de médico y paciente, y
la pauta terapéutica. Se puede distinguir entre la respuesta general al
fármaco (los cambios físicos y conductuales en los pacientes que lo toman)
y el efecto específico del fármaco (la porción del cambio que es debida
a la acción farmacológica del mismo). El placebo se puede usar para explorar
esta distinción, dado que es químicamente inerte y sin actividad
farmacodinámica específica. En una amplia variedad de pacientes, enfermedades y
entornos, el placebo puede producir el alivio de los síntomas en un 35% de los
casos. Por tanto, un tercio de los pacientes recibe beneficio clínico del
proceso genérico de ver a un médico y recibir una prescripción, incluso cuando
la sustancia prescrita es químicamente inerte.
Este
artículo no trata de los efectos fisiológicos de medicamentos individuales,
sino más bien de los efectos psicosociales y conductuales de tomar medicación
en general. Hay ocasiones en que estos aspectos inespecíficos, no
farmacológicos, de la medicación requieren atención clínica porque ponen en
riesgo la atención médica del paciente. En este artículo describo cuatro de
estas situaciones, discuto los significados psicosociales que la medicación
puede tener para los pacientes, y propongo una aproximación clínica a estos
problemas.
PACIENTES
PARA QUIENES SON IMPORTANTES LOS ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS DE TOMAR MEDICACIÓN
Pacientes que insisten en una
medicación que no está clínicamente indicada
Algunos
pacientes piden una medicación que el médico no considera clínicamente
indicada. (No me refiero a los individuos que buscan una droga “recreativa” de
abuso, sino a pacientes que piden una pastilla por sus propiedades médicas).
Cuando un paciente solicita un fármaco en particular que no es de beneficio
farmacológico, puede hacerlo porque la medicación ha asumido un cierto significado
e importancia personal. Los aspectos psicológicos, interpersonales o sociales
de tomar medicación han eclipsado los farmacológicos. Los pacientes pueden
buscar un nuevo “medicamento milagroso” que nunca habían tomado, pero que es
pregonado por amigos o ampliamente
publicitado (ejemplo: cimetidina, propanolol). Esta petición puede indicar que
el paciente está asustado por su salud o insatisfecho con su situación médica.
Alternativamente, los pacientes pueden solicitar seguir con medicaciones que
están tomando, pero que el médico cree que deberían suspenderse. (Ejemplo,
digital, un hipnótico, un tranquilizante menor). Estos pacientes objetan a los
intentos del médico, anticipando consecuencias médicas muy serias o temiendo
recaídas de la enfermedad para la que se prescribió originalmente el
medicamento. Los usuarios de benzodiazepinas, por ejemplo, pueden aferrarse a
su medicación porque a lo largo del tiempo han llegado a atribuir
características positivas de su personalidad al medicamento, y temen que su
discontinuación les hará socialmente inadecuados. Si el médico quita de hecho
la medicación, el paciente frecuentemente busca otro médico que se la
prescriba.
CASO
1.- Un varón de 72 años vino a la clínica por primera vez después de que
se hubo jubilado el que había sido su médico de familia durante muchos años.
Relató una historia consistente con angina y era ligeramente hipertenso. Un ECG
mostró solo antiguos cambios isquémicos inespecíficos. El paciente había estado
tomando digoxina 0,25 mg al día durante 13 años, prescrita originalmente por su
médico de familia por razones poco claras. Cuando se aconsejó al paciente
suspender la digoxina, se quedó aterrado. La había iniciado un médico por el
que el paciente sentía la mayor admiración y lealtad. Si aquel le había
prescrito la medicación, seguramente era necesaria, incluso le habría salvado
la vida. Si actualmente estaba asintomático, esto era simplemente prueba de que
“la pastilla del corazón debe de estar haciendo su trabajo”. La entrevista
posterior reveló que el paciente se sentía profundamente desamparado ante lo
que veía como inexorablemente progresiva enfermedad cardiaca y edad avanzada.
Especialmente temía un ataque cardíaco súbito y fatal que pudiera golpear sin
avisar (lo que le había sucedido recientemente a un viejo amigo). La digoxina
le parecía un medio de paliar el peligro al que se enfrentaba; era algo que él podía hacer para prevenir un
temido futuro evento. Cuando el paciente hubo expresado estas preocupaciones,
el médico pudo explicar las realidades médicas de manera fructífera. Le
aconsejó medidas preventivas más efectivas. El paciente accedió a disminuir la
pauta de digoxina a prueba, y posteriormente consintió en suspender el
tratamiento de digoxina después de empezar un programa suave de ejercicio.
CASO
2.- Una mujer de 38 años, con dos niños pequeños, llevaba siete años
tomando una benzodiazepina diariamente en dosis muy bajas. Aunque médicamente
sana, hacía frecuentes visitas a su internista, y muchas veces le pedía consejo
sobre sus relaciones con su marido, hijos y hermanas. Estaba insegura de sí
misma y se sentía inadecuada como madre y esposa. Las indicaciones para el
tranquilizante no estaban claras, y su médico le había instado repetidamente a
dejarlo. La paciente, con enfado, solicitaba que no se cambiara su tratamiento,
insistiendo en que se pondría ansiosa y no podría dormir sin la medicación, y
que su marido la dejaría cuando viera lo mal que funcionaba ella sin la
medicación. El médico le animó a seguir hablando, y reconoció que se sentía
dependiente del consejo de su médico; temía
que los intentos de este de suspender el tratamiento fueran meramente un
preludio de terminar la relación; si
ya no le proporcionaba la medicación, ya no habría ningún pretexto “legítimo”
para continuar dicha relación. Una vez que se hubo aclarado esta preocupación,
el médico pudo tranquilizarla sobre su continua disponibilidad. Entonces
pudieron discutir de manera más realista el cese de la medicación, y la
paciente consintió en una reducción de la dosis.
Pacientes que rehúsan una medicación
que está clínicamente indicada
Los
pacientes a veces rechazan medicaciones que están clínicamente indicadas.
Pueden ofrecer la racionalización de que realmente no están enfermos,
manifestar objeciones filosóficas y personales a la medicación en general, o
expresar la creencia de que su enfermedad se resolverá espontáneamente. La
negativa es especialmente probable si la medicación es corriente,
particularmente si se puede comprar sin receta. Así, los pacientes pueden
declinar una prueba terapéutica con aspirina para artritis reumatoide o
antiácidos para una úlcera péptica. Ellos van al médico a por una medicación
más esotérica, más arcana, que parece más poderosa porque puede ser obtenida
sólo por medio de receta.
Si el
paciente rechaza una medicación prescrita solo para alivio de síntomas, la
decisión no tiene consecuencias médicas. Sin embargo, si el paciente rehúsa un
agente prescrito para detener o revertir una enfermedad, tal conducta puede ser
perjudicial. En estos casos, el paciente puede estar intentando minimizar su
miedo a la enfermedad negando que necesite tratamiento. Alternativamente, el
rechazo puede expresar tensión, resentimiento o desconfianza en la relación
médico-paciente. Para otros pacientes, no aceptar una medicación es una manera
de evitar dependencia para con el médico, que el paciente experimentaría si
permitiera a aquel tratarle.
CASO
3.- Una maestra retirada soltera de 67 años se quejaba de variados
síntomas somáticos, incluyendo debilidad, fatiga e insomnio de un año de
duración. Los resultados de su estudio médico fueron normales. El diagnóstico
de depresión mayor quedó más claro con la anamnesis adicional de que la
paciente había dejado de tratarse con sus hermanas, había perdido la motivación
para cuidar su jardín, y ya no disfrutaba leyendo. Rehusó un antidepresivo,
diciendo que no creía que le fuera a ayudar, que se encontraría mejor con el
tiempo, y que no había perdido el control de sus sentimientos ni de su
mente. “No creo en las medicinas. Y además, puedo salir sola de esto”. La
paciente se veía a sí misma como una mujer independiente, estoica y fuerte. “He
trabajado por cada centavo que he tenido y nunca conseguí nada que no me
hubiera ganado yo misma”. Para ella, una
depresión era una debilidad y un fracaso, y la noción de que pudiera tener una
alteración “mental” era aborrecible. Además admitió que percibía la
prescripción como un “no hacerle caso” - como una comunicación de su médico de
que prefería darle pastillas a hablar con ella. Al rechazar la medicación, en
realidad estaba diciendo: “Si no está usted interesado en mí, entonces yo no
estoy interesada en hacer lo que me recomienda”. Sabido esto, el médico pudo
subrayar la depresión como una dolencia (trastorno) y no una debilidad del
carácter. También le explicó que la medicación era solo parte del tratamiento,
y que no intentaba sustituir por ella sus citas periódicas.
CASO
4.- A un periodista de 42 años, padre de cuatro hijos, se le encontró
hipertensión asintomática. Después de una completa discusión de la hipertensión
y su tratamiento, que se dilató durante varias visitas, rehusó tomar un
diurético tiazídico. Temía que su mujer e hijos se iban a intranquilizar por él
si le veían tomando una medicación. Y particularmente le preocupaba que si su
jefe supiera que estaba enfermo, prescindiría de él para ascensos en el
trabajo. Este paciente estaba asustado de
estar enfermo y asustado de cómo otras personas le tratarían si supieran
que estaba enfermo. Intentaba escaparse de su enfermedad y negarla evitando el
tratamiento.
Pacientes turbados por los efectos
secundarios de medicaciones variadas
Algunos
pacientes desarrollan repetidamente reacciones indeseadas y negativas a muchas
clases diferentes de fármacos. Perciben efectos secundarios menores como
incapacitantes e intolerables, aparecen complicaciones, o surgen nuevos
síntomas reemplazando los anteriormente tratados. Pueden entonces suspender el
tratamiento sin decírselo al médico. Algunos de estos pacientes encuentran difícil
manifestar explícitamente la incomodidad, incertidumbre y recelo que tienen
sobre su atención médica o su médico. Para ellos, los efectos secundarios
preocupantes ofrecen una vía más segura, más pasiva y menos beligerante de
expresar su descontento (desafección).
Otros pacientes que experimentan repetidamente efectos adversos pueden ser renuentes a ponerse bien y a renunciar a
su enfermedad y a su estatus de paciente. Otros están especialmente preocupados, ansiosos e inseguros ante
los peligros de la medicación. En apoyo de lo dicho, se ha encontrado que los
pacientes ansiosos experimentan más efectos secundarios al recibir placebo que
los menos ansiosos.
CASO
5. – Una viuda de 61 años había sido despedida recientemente de su
trabajo de toda la vida como telefonista. Había sido vista frecuentemente
durante muchos años por múltiples síntomas “funcionales” y por enfermedad
articular degenerativa con dolor de cadera y columna. Aunque quejándose
ruidosamente de su dolor, esta mujer, sola, sin trabajo y de edad, esperaba con
ansia sus visitas al médico. Frecuentemente “hacía el día” con ellas,
curioseando en la tienda de regalos del hospital, leyendo en la entrada, y
comiendo en la cafetería. Sus visitas, aun siendo tan peleonas, se habían
convertido en la columna vertebral de su vida social. Se habían probado muchos
analgésicos, pero rápidamente desarrollaba efectos secundarios a todos ellos.
Más recientemente se le había dado sulindac, pero telefoneó a su médico dos
días después quejándose agriamente de que no podía tomar la medicación porque
le ponía las extremidades ligeras y calientes, le daba profunda letargia, y le
quitaba el color de la cara. Incluso aventuró que la medicación le estaba
causando dolor músculo-esquelético. Pero a pesar de su descontento, pidió otra
cita y demandó otro analgésico. Esta mujer necesitaba su relación con el médico
y su rol como paciente en el hospital. Curar sus síntomas, por contra,
eliminaría su razón para ver al médico y visitar el hospital. Reconociendo lo
importantes que eran los síntomas de esta paciente para sí misma, el médico
comenzó a prescribir analgésicos con la advertencia de que podría ser que no
suprimieran completamente todo el dolor. Reconoció que la artrosis de la
paciente no se podría eliminar, aunque las medicaciones serían de ayuda. La
paciente continuó refiriendo efectos adversos, pero le perturbaban menos, y sus
incesantes llamadas y demandas de nuevas medicaciones disminuyeron.
Pacientes que no cumplen el régimen
terapéutico
El
incumplimiento, o falta de adherencia, es un problema común y complejo. Se
relaciona con el régimen de medicación, la naturaleza de la enfermedad del
paciente, la relación médico-paciente, y ciertas características del paciente.
Algunas faltas de cumplimiento resultan de las creencias del paciente sobre los
medicamentos en general y de sus actitudes hacia ellos. Por ejemplo, mucha
gente cree que los medicamentos crean hábito y pueden ser peligrosos o
difíciles de dejar si se toman “a tope” mucho tiempo. Otros pueden no adherirse
a una pauta porque creen que se desarrolla rápidamente tolerancia en el cuerpo;
si el paciente tomara la medicación como se le ha prescrito, sería inefectiva
en un hipotético futuro cuando el paciente “podría realmente necesitarla más”.
Algunos pacientes dejan de tomar su medicación una vez que sus síntomas han
remitido, creyendo que ya no están enfermos y que por tanto no la necesitan ya.
Otros
pacientes dejan de seguir el tratamiento en el contexto de haber desarrollado
resentimiento o decepción con el médico. Tales pacientes frecuentemente han
quedado insatisfechos con sus médicos anteriores y hablan despectivamente de su
atención médica en general. Visitan a un nuevo médico con grandes esperanzas y
expectativas, pero quedan decepcionados y desilusionados con los intentos del
sanitario. Esta decepción se manifiesta en incumplimiento. La medicación se
convierte así en el campo de batalla en el que el paciente lucha contra su
médico, y el incumplimiento en el arma. Los pacientes malos cumplidores también
pueden estar expresando en su conducta el resentimiento o la frustración que
sienten hacia un miembro de la familia.
CASO
6.- Un hombre de negocios de 33 años, casado, diabético
insulinodependiente, había llevado mal control diabético y había tenido varios episodios
de cetoacidosis. Prestaba poca atención a la dieta, se administraba la insulina
de forma anárquica y no se hacia controles de orina de manera fiable. Debido al
mal manejo, se invitó a la esposa del paciente a una visita de seguimiento, y
el médico le preguntó cómo se sentía respecto a la enfermedad de su marido.
Ella informó de que su marido era generalmente una persona precisa y cuidadosa
y que su manejo descuidado y casi temerario de su diabetes no parecía estar de
acuerdo con su carácter. Observó que era más incumplidor y tenía más
probabilidades de tener un episodio de cetoacidosis cuando “no se llevaban bien
entre ellos”. La conversación posterior reveló que el paciente y su esposa
discutían sobre hasta dónde tenía que ser él la figura de autoridad en la
familia. Recientemente, el paciente se había opuesto al intento de su esposa de
volver a trabajar como periodista. La exacerbación de la diabetes le impedía a
ella trabajar porque él necesitaba sus
cuidados en esas ocasiones y ella se sentía obligada a poner por delante
las necesidades de él cuando estaba malo. El médico envió al matrimonio a
terapia de pareja, y a medida que esta progresó, el tratamiento del paciente
mejoró.
LOS ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS DE LA
MEDICACIÓN
El manejo de
las situaciones clínicas mencionadas mejora cuando el médico comprende los
aspectos no farmacológicos de tomar medicación. También es de ayuda que el
médico aprecie los significados personales que las medicinas tienen para los
pacientes.
Significados psicológicos de los
fármacos
El individuo
que está enfermo está vulnerable y desamparado. Su control sobre su cuerpo, su
futuro, su propia supervivencia, están amenazados. Hay ansiedad, ambigüedad e
incertidumbre cuando se está a merced de un insensible e indiferente proceso de
enfermedad. En este contexto, las medicaciones pueden ofrecer un medio de
dominar y controlar la situación. Tomar una medicación significa que uno no
tiene que quedarse impotente, indefenso y fatalista ante la enfermedad. En el
caso 1 el paciente se sentía profundamente desamparado, y la digital era su
medio de luchar. Cuando los pacientes declinan una medicación que no precisa
receta y reclaman una prescripción, puede ser porque su situación parece tan
amenazante como para requerir un fármaco más potente que los que pueden obtener
ordinariamente.
Alternativamente,
la medicación puede ser un recuerdo del médico. Las pastillas, la receta,
incluso el frasco, representan el poder, la preocupación y los esfuerzos del o
de la médico. Si la impresión que el
médico hace al paciente es positiva, la medicación conlleva un sentido
de confort, atención y cuidado. En el caso 2 la paciente se aferraba a la
benzodiazepina en parte porque le recordaba la guía y perspicacia de su médico.
Sin embargo, si el paciente tiene sentimientos negativos hacia el médico, puede
asociar los atributos de castigo, rechazo, control y malicia a la medicación.
En consecuencia, el paciente puede no tomar la medicación como se le ha
prescrito, puede automedicarse, o puede acudir a otro médico.
Finalmente,
los medicamentos pueden simbolizar la enfermedad tratada. La pastilla recuerda
al paciente que está enfermo y que algo va mal. La medicación puede utilizarse
mal para evadirse de esta dolorosa realidad, sobre todo cuando la enfermedad es
asintomática y el paciente por tanto no se siente mal cuando omite su
medicación. En el caso 3, la paciente intentaba, evitando el antidepresivo, no
verse a sí misma como débil, dependiente y fuera de control. El paciente del
caso 4 no quería verse a sí mismo como enfermo, y asimismo le asustaba que
otros le vieran como tal. En casos extremos, un paciente puede atribuir sus
síntomas al tratamiento, convenciéndose de que está sano y de que es la
medicación la que le pone enfermo. El caso 5 es un ejemplo de esto: la paciente
se preguntaba si sus síntomas artrósicos eran efectos secundarios de la
medicación.
Significados interpersonales de los
tratamientos
El dar la
medicación por parte del médico puede verse como comunicación no verbal del
médico hacia el paciente. Al hacer
ingerir al paciente una sustancia potencialmente perjudicial sobre la cual este
es ignorante, el médico está afirmando su autoridad, poder y superior
conocimiento. Algunos pacientes perciben el que el médico prescriba
medicamentos como una comunicación de que el médico se interesa por ellos y
acepta su sufrimiento y su necesidad de ayuda. La pastilla se convierte en un
símbolo de la atención del médico. Alternativamente, el paciente puede percibir la prescripción como un no
hacerle caso, como la sustitución de la relación personal con el paciente por
algo inanimado e inferior. Por ejemplo, en el caso 3, la paciente interpretaba
la sugerencia del médico de un antidepresivo con el significado de que éste
prefería darle pastillas a hablar con ella. Al rechazar la medicación, le
transmitía su enfado y decepción por la aparente falta de interés del médico.
La toma de
la medicación por el paciente puede verse como una comunicación no verbal con
el médico o con otras personas importantes en su vida. Cumpliendo el régimen
terapéutico, el paciente puede desear demostrar deferencia y comunicar gratitud
al médico. A la inversa, el paciente que está enfadado con su médico o
desconfía de él puede expresar esto rechazando la medicación, encontrando sus
efectos secundarios intolerables, o no cumpliendo la pauta. Por ejemplo, se ha
hallado que los pacientes que rehúsan los tranquilizantes menores se sienten
más hostiles y negativos hacia sus médicos y están más resentidos con la
autoridad que los que no los rehúsan. El uso de la medicación por los pacientes
puede ser también una comunicación no verbal a un miembro importante de la
familia, como en el caso 6, donde el paciente estaba usando la insulina más que
la palabra para decirle a su esposa que no quería que fuera a trabajar y que
necesitaba que se quedara en casa.
Significados sociales de los
medicamentos
Tomar una
medicación prescrita puede ser una manera de entrar en el papel de enfermo y
conferirse a sí mismo la calidad de paciente. Si un individuo necesita ser
reconocido como enfermo, puede dar la bienvenida a, o incluso buscar
activamente, una medicación. Se puede necesitar ser designado como paciente
enfermo porque ello permite continuar una relación con un médico, o porque se
pueden evadir responsabilidades y posponer cambios, o porque el papel de
paciente da derecho a simpatía, atención y ayuda. La paciente del caso 2 creía que tomar su
medicación legitimaba su relación con su médico. La medicación era el boleto de
admisión a su consulta. En el caso 5, la medicación evocaba el fantasma de la
curación, y con la curación vendría la salida del papel de enferma. Por ello la
medicación para ella no era bienvenida, y los efectos adversos intolerables
ofrecían una vía de evitar tomarla.
Si en cambio
el individuo no quiere el rol de paciente, puede ser renuente a tomar la
medicación prescrita. El paciente del caso 4 quería fervientemente evitar el
papel de enfermo, puesto que creía que esto frustraría su carrera y afectaría a
su papel como marido y padre.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA
CLÍNICA
La mayoría
de pastillas se obtienen sin prescripción: en el 70 % de los episodios de
enfermedad, el individuo se trata con medicaciones sin receta. La relación de
fármacos no prescritos respecto a prescritos
usados por adultos es aproximadamente 2:1. En muchos casos, el producto
sin receta se usa en vez de, o como alternativa a, una medicación de receta.
Muchos pacientes cambian a autotratamiento cuando creen que la consulta con el
médico no ha tenido éxito. Además de tomar medicaciones sin receta para
enfermedades, personas que no se perciben a
sí mismas como enfermas también las toman para tratar síntomas triviales
y benignos. Muchos de estos individuos aparentemente sanos se tratan a sí
mismos los efectos de acontecimientos vitales estresantes.
Para el
paciente, la prescripción es un curso aconsejado de acción que hay que sopesar
y evaluar activamente. En muchos casos, es una alternativa al autotratamiento.
En este proceso deliberativo, el paciente considera sus propias experiencias
previas de medicación, su visión del médico, su información sobre su
enfermedad, y sus propios valores, actitudes
y creencias sobre la medicina. Los pacientes también buscan activamente
consulta con profanos entre amigos y familia, y comparan este consejo con el
del médico para decidir qué medicina tomar y cómo tomarla. Al manejar
clínicamente problemas de medicación, los médicos deben comprender que el
paciente tiene sus propias ideas, perspectiva, y acciones alternativas, y que
hay que dilucidar todo esto antes de modificar la conducta del paciente.
Los aspectos
psicológicos, interpersonales y sociales de tomar medicinas están incluidos en
toda prescripción. No obstante, solo asumen importancia clínica, y solo
requieren la atención explícita del médico, cuando llevan al paciente a
conductas maladaptativas que pongan en riesgo su salud. Se han presentado
cuatro de estas conductas: insistencia en una medicación que no está indicada;
rechazo a probar un fármaco apropiado; efectos secundarios repetidos que le
impiden al paciente tomar varias medicaciones; e incumplimiento. Cuando surgen
estas situaciones, el medico debería intentar explorarlas, escuchar
cuidadosamente al paciente, y comprender los significados psicológicos, interpersonales
y sociales que la medicación pudiera tener para el paciente.
Los
significados psicológicos de los tratamientos se dilucidan mejor inquiriendo
sobre las experiencias anteriores del paciente con medicamentos, dado que estas
experiencias han moldeado sus actuales actitudes, creencias y valores. Se puede
preguntar al paciente si generalmente ha encontrado de ayuda las medicaciones o no, y en qué aspecto. ¿Es
una persona que generalmente cree en la medicación o no, y por qué? ¿Qué le
molesta más de tener que tomar medicinas? Escuchando cuidadosamente al
paciente, el clínico puede averiguar si el paciente ve la medicación como un
medio de controlar la aterradora amenaza de la enfermedad, como un símbolo del
propio médico, o como un recordatorio de su enfermedad.
Los
significados interpersonales se pueden comprender describiendo la visión del
paciente de los médicos y de la atención médica. Pedirle al paciente que
describa a los médicos que más le han gustado, cómo le ayudaron, y qué es lo
que más le gustaba de ellos. A la inversa, informarse sobre los médicos con los
que el paciente estaba más insatisfecho. ¿Qué no le gustaba de ellos, de qué
manera no le ayudaron, y por qué decidió el paciente consultar con otro médico?
Esto puede esclarecer el mensaje que el paciente recibe con la prescripción y
aclarar lo que está tratando de decir con su uso de la medicación.
Finalmente, para entender algunos de los significados sociales de la
medicación para el paciente, puede ser de ayuda indagar cómo se siente al
convertirse en paciente y asumir el papel de enfermo. ¿Qué cambios específicos
han ocurrido en su vida como resultado de ponerse enfermo/a? ¿Cómo sería su
vida si dejara de estar enfermo o sintomático? Los sentimientos de la persona
sobre convertirse en paciente pueden ayudar a explicar su uso de la medicación,
dado que las pastillas confieren la cualidad de paciente.
Si se pueden definir explícitamente estos aspectos psicosociales de la
toma de medicación, se pueden discutir abiertamente con el paciente. Al
hacerlo, es posible explorar esperanzas no expresadas y miedos infundados a la
medicación; se posibilita clarificar las intenciones y planes del médico; cabe
que el paciente exprese sus expectativas tácitas hacia el médico; se hace
posible discutir las implicaciones del diagnóstico del paciente; y se puede
definir la influencia de la familia del mismo. El proceso clínico de prescribir
entonces se convierte en un proceso de negociación entre médico y
paciente. Este proceso de negociación es más probable que resuelva los
problemas de medicación que la acción unilateral del médico, como por ejemplo
amenazas, regímenes terapéuticos excesivamente complicados, o pronunciamientos
autoritarios. Escuchar al paciente, comprenderle y apreciar su punto de vista
devienen las bases para una farmacología clínica sensata.
Entradas
